Contrassegno(1) della lista 
di candidati
cm 3

Modello di dichiarazione di presentazione di un candidato alla carica di Sindaco e di una lista di candidati alla carica di Consigliere comunale per i Comuni con popolazione da 1.000 a 15.000 abitanti (art. 28 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570, art. 3 della Legge 25 marzo 1993, n. 81 e art. 71, D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267).	

MODELLO BASE DI DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI UN CANDIDATO ALLA CARICA 
DI SINDACO E DI UNA LISTA DI CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE
I sottoscritti elettori, compresi nelle liste elettorali del Comune di VALSTRONA 
nel numero di(2) _________  risultante dalle firme debitamente autenticate(3), contenute in questo foglio(4) ed in numero _________ atti separati, nonché da numero  __________ dichiarazioni, rese nelle forme indicate dal 2° comma dell'art. 28 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570 e successive modificazioni, dichiarano di presentare per la elezione diretta del Sindaco e del Consiglio Comunale del Comune di VALSTRONA che avrà luogo domenica 25 maggio 2014 candidato alla carica di Sindaco ___l___ Sig. __________________________________________ nat___ a _______________________________________________________________ il __________________
Per la predetta elezione, i sottoscritti elettori dichiarano, altresì, di presentare una lista di n. _________ candidati alla carica di Consigliere comunale nelle persone e nell'ordine seguenti(5):
N.	COGNOME	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					

(1)		In questo spazio applicare il contrassegno di lista (art. 4, comma 7, legge 11-8-1991, n. 271) CHE PUÒ ESSERE COLORATO (art. 3, legge n. 415 del 15-10-1993).
(2)		Almeno 25 e non più di 50, nei Comuni da 1.000 a 2.000 abitanti;
		almeno 30 e non più di 60, nei Comuni da 2.001 a  5.000 abitanti;
		almeno 60 e non più di 120, nei Comuni da 5.001 a  10.000 abitanti;
		almeno 100 e non più di 200, nei Comuni da 10.001 a  20.000 abitanti.
		Le sottoscrizioni sono nulle se anteriori al 180° giorno precedente il termine finale per la presentazione delle candidature.
(3)		Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).
(4)		Cancellare le parole successive se non vi sono atti separati o dichiarazioni di  analfabeti o di fisicamente impediti.
(5)		Indicare cognome, nome, luogo e data di nascita; le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito. L'elencazione deve recare una numerazione progressiva. Il numero dei candidati non può superare il numero dei consiglieri da eleggere ed essere inferiore ai 3/4. Nella formazione della lista dei candidati deve essere assicurata la rappresentanza di entrambi i generi ed, in particolare, nei Comuni con popolazione compresa tra i 5.000 ed i 15.000 abitanti nessuno dei due sessi può essere rappresentato in misura superiore ai due terzi dei candidati con arrotondamento all’unità superiore in caso di cifra decimale pari o superiore a 50 centesimi.
La lista si contraddistingue con il contrassegno: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________Delegano ___l___ Sig. _______________________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ domiciliat___ in _____________________________________________________________________________ ed il Sig. ___________________________________________________________________________________ nat___ a ___________________________________________________________ il ______________________ domiciliat___ in _____________________________________________________________________________
i quali possono assistere, su convocazione della Commissione Elettorale Circondariale, alle operazioni di sorteggio del numero progressivo da assegnare a ciascun candidato alla carica di Sindaco ammesso ed hanno la facoltà di designare i rappresentanti della lista presso ogni seggio elettorale.
Dichiarano, inoltre, di non avere sottoscritto, per  la elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura. A corredo della presente, uniscono:
a)		numero __________ certificati, dei quali numero __________ collettivi, comprovanti la iscrizione dei presentatori nelle liste elettorali del Comune;
b)		dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di Sindaco, firmata ed autenticata(6) contenente anche la dichiarazione sostitutiva attestante l’insussistenza della situazione di incandidabilità a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
c)	numero __________ dichiarazioni della accettazione di candidatura alla carica di Consigliere comunale, firmate ed autenticate(6) contenenti anche le dichiarazioni sostitutive attestanti l’insussistenza della situazione di incandidabilità di ciascun candidato consigliere a norma degli articoli 10 e 12 del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235;
d)		numero __________ certificati, attestanti che il candidato alla carica di Sindaco ed i candidati alla carica di consigliere comunale sono elettori in un Comune della Repubblica;
e)	la dichiarazione, sottoscritta dal presidente o dal segretario del partito o gruppo politico o dai presidenti o segretari regionali o provinciali di essi che tali risultino per attestazione dei rispettivi presidenti o segretari nazionali ovvero da rappresentanti all'uopo da loro incaricati con mandato autenticato da notaio, attestante che le liste o le candidature sono presentate in nome e per conto del partito o gruppo politico stesso(7);
f)		il modello del contrassegno di lista, in triplice esemplare;
g)	copia del programma amministrativo da pubblicare all'albo pretorio on line.
h) 	_______________________________________________________________________________________.
Per eventuali comunicazioni da parte della Commissione elettorale circondariale, i sottoscritti eleggono domicilio presso il Sig. _______________________________________________________________________
dimorante in ________________________________________________________________________________
Data ________________________

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell'art. 13 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196 [codice in materia di protezione dei dati personali], che _____ promotor___ della sottoscrizione è/sono ________________ _______________________________________, con sede in _______________________________________(8).
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dal T.U. 16-5-1960, n. 570, e successive modificazioni, e dal D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati alla commissione elettorale circondariale, presso la quale l'interessato potrà esercitare i diritti previsti dall'art. 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196.

(6)		L'autenticazione deve essere fatta da una delle figure elencate nella nota (3).
(7) 	Solo per i partiti o gruppi politici che abbiano avuto eletto un proprio rappresentante anche in una sola delle due Camere o nel Parlamento Europeo o che siano costituiti in gruppo parlamentare anche in una sola delle due Camere nella legislatura in corso. 
(8)		Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la sottoscrizione.
Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	
	
Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

Cognome - Nome - Luogo e data di nascita	FIRMA	Comune di iscrizione
nelle liste elettorali	

Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

			
Modalità di identificazione ________________________________________________________________________________________	

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli art. 23 e 26 del decreto legislativo 30-6-2003, n. 196, 
ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(9) _________________________________________________________________________
previa identificazione dei sottoscrittori, a norma dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, 
con la modalità a margine di ciascuno indicata, dichiaro autentiche n. __________________________________ 
										             (indicare il numero in cifre ed in lettere)
firme apposte in mia presenza.
____________________, lì _____________________	       	      ___________________________________
                                                                                                                                 	        Firma leggibile (nome e cognome per esteso) del pubblico 
              ufficiale che procede all'autenticazione

(9)		Le firme dei sottoscrittori debbono essere autenticate da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130), consiglieri provinciali e consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).