DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI CANDIDATURA
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE
(Art. 28, 4° e 7° comma, e art. 32, 6° e 7° comma, n. 2, del T.U. 16 maggio 1960, n. 570 e successive modificazioni, 
e artt. 10 e 12 del decreto legislativo 31 dicembre 2012, n. 235)

___l___ sottoscritt___(1) _______________________________________________________________________
nat___ a _________________________________________________________ il ________________________
D I C H I A R A
di accettare la candidatura alla carica di Consigliere comunale nella lista recante il contrassegno «_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________»
per la elezione diretta del Sindaco e di n. _________ consiglieri per il Comune di VALSTRONA che si svolgerà domenica 25 maggio 2014.
All'uopo dichiara di non trovarsi in alcuna situazione di incandidabilità prevista dall’art. 10, del D.Lgs. 31 dicembre 2012, n. 235.
___l___ sottoscritt___ dichiara, altresì, di non avere accettato la candidatura per altre liste per la elezione del medesimo Consiglio comunale, di non essersi presentato candidato in altri Comuni, oltre che in quello di(2) __________________________________________________________________________________________
e di non essere consigliere in carica di altro Comune.
Data ________________________		        
										          FIRMA E DOMICILIO(3)
_________________________________
_________________________________

A U T E N T I C A Z I O N E    D E L L A    F I R M A
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(3) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________ a mezzo di _________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal___ medesim___.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro

Data ________________________								                
_________________________________
									          Firma

(1) 	Indicare il cognome, il nome, il luogo e la data di nascita del candidato alla carica di Consigliere comunale; le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.
(2)		Nel caso che l'interessato si sia presentato quale candidato in un altro Comune e che le elezioni avvengano nello stesso giorno (art. 7, primo comma, della legge 233 aprile 1981, n. 154).
(3)		La firma deve essere autenticata da notaio, giudice di pace, cancelliere e collaboratore delle cancellerie delle corti d'appello e dei tribunali, segretario delle procure della Repubblica, presidente della provincia, sindaco, assessore comunale e provinciale, presidente del consiglio comunale e provinciale, presidente e vice presidente del consiglio circoscrizionale, segretario comunale e provinciale, funzionario incaricato dal sindaco e dal presidente della provincia (legge 28 aprile 1998, n. 130). Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni i consiglieri provinciali e i consiglieri comunali che comunichino la propria disponibilità rispettivamente al presidente della provincia e al sindaco (legge n. 120/99).